О полисе обязательного медицинского страхования

У каждого из нас есть полис обязательного медицинского страхования OMC, но не каждый знает, зачем нужен этот документ, что он дает, и какие медицинские услуги гражданину положены бесплатно при обращении в медицинское учреждение. К сожалению, для большинства людей полис - это всего лишь необходимая «бумажка», без которой невозможно записаться на прием к врачу.

Что такое обязательное медицинское страхование граждан?

ОМСP- это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Обязательное медицинское страхование граждан представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В чем заключается основная цель ОМС?

Цель ОМСP- обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, ее получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах территориальных и федеральном обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

Территориальная программа ОМСPfff это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В нее в частности включены:

  • экстренная медицинская помощь;
  • амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);
  • стационарная помощь при:
  • острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
  • патологии беременности, родах и абортах;
  • плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

 

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского страхования?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.

В него, например, входят:

  • операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца);
  • проведение гемодиализа;
  • химиотерапия острого лейкоза;
  • трансплантация костного мозга;
  • трансплантация почек;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • реанимация новорожденных.

 

Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

Перечень видов медицинской помощи, за которые в государственных медицинских учреждениях с граждан может взиматься плата, определены приказом Комитета по здравоохранению по Вашему месту жительства. Этот перечень должен быть вывешен на видном месте в каждом медицинском учреждении.

Прежде всего это:

  • проводимые в порядке личной инициативы граждан (то есть без направлений из поликлиники) консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий;
  • лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД);
  • диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение);
  • наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы;
  • проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам;
  • санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях);
  • косметологические услуги;
  • гомеопатическое лечение;
  • зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством);
  • лечение сексологической патологии;
  • искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение;
  • лечение логоневрозов у взрослых;
  • обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными;
  • медико-психологическая помощь;
  • дополнительные бытовые и сервисные услуги, пребывание в палате повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и дополнительное питание, телефон, телевизор в палате и т.п.).
  • Если пациенту предлагают заплатить деньги за медицинские услуги, не упомянутые ни в одном из вышеперечисленных 15-ти пунктов - за разъяснениями следует обратиться в свою страховую компанию.

 

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, вPТерриториальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи, на информационном портале www.ffoms.ru.

Что такое полис обязательного медицинского страхования?

Полис - это специальный документ - «медицинский паспорт», который должен иметь каждый гражданин РФ. Полис удостоверяет право гражданина как застрахованного по обязательному медицинскому страхованию на получение бесплатной медицинской помощи в рамках, установленных государством.

Где можно получить полис ОМС?

Полисы обязательного медицинского страхования оформляются в страховых медицинских организациях (страховых компаниях).

Для того чтобы получить полис, необходимо:

Выбрать страховую компанию, в которой вы хотели бы получить полис.

Обратиться самостоятельно или через своего законного представителя, доверенность на которого оформляется в соответствии с Гражданским Кодексом РФ, в офис компании со следующими документами:

  • документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении);
  • СНИЛС (Свидетельство обязательного пенсионного страхования, если есть);
  • заполнить заявление установленной формы на получение полиса. Бланк заявления вам выдадут в страховой компании.

Получить Временное свидетельство - это документ, который заменит полис на время его изготовления. Оно дает такое же право на получение бесплатной медицинской помощи, как и полис ОМС.

Через 30 рабочих дней обратиться в офис страховой компании для получения вашего полиса.

Cтраховая медицинская организация может организовать выдачу полисов в месте нахождения лиц с ограниченными возможностями (например, доставить на дом).

В каких случаях надо получить новый полис?

Если у вас есть действующий страховой медицинский полис, то менять его нужно только в следующих случаях:

  • Смена фамилии, имени, отчества, пола;
  • Если вы переехали на новое место жительства в другой регион страны, и там ваша страховая компания не работает. При переезде в рамках области полис менять не надо;
  • Если вы решили выбрать другую страховую компанию, потому что работа нынешней вас не устраивает (не чаще одного раза в год до 1 ноября). Полисы нового образца в данном случае не меняются  в них ставится отметка о смене СМО на основании заявления гражданина;
  • Если в вашем полисе допущены ошибки, неточности, опечатки;
  • При потере полиса или в случае, если документ стал ветхим.

 

Какие функции выполняют страховые медицинские организации?

Страховая компания - это не только организация, в которой вам оформят полис. Это, прежде всего, адвокат и защитник пациента. Если вам необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, с вас попросили деньги за прием врача, консультацию или обследование, а может быть, медицинская помощь была оказана вам некачественно? Обращайтесь в свою страховую компанию! Ее координаты указаны на вашем медицинском полисе.

 

 

ПРАВА ПАЦИЕНТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС)

PФедеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ

"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.